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 d o m u . . . . . . . . . . . . . n r   l o k a l u & & .   n r   k o d u & & & & & & & & & . . p o c z t a   . . . . . . ................................... powiat ...................................................wojewdztwo .............................................................. nr tel./ faksu z nr  kier...........................................nr NIP (w przypadku jego nadania)...................................................................................................nr PESEL (w przypadku jego nadania)..Przedmiot dofinansowania likwidacji barier architektonicznych................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................                                                                                                                                                                                                             4 .   O [w i a d c z e n i e   o   w y s o k o [c i   d o c h o d  w   i   l i c z b i e   o s  b   p o z o s t a j c y c h   w e   w s p  l n y m   g o s p o d a r s t w i e   d o m o w y m .    I m i   i   n a z w i s k o   d o c h  d   m i e s i c z n y        1 .     2 .     3 .     4 .     5 .     6 .     7 .     8 .     9 .     1 0 .      5 .   N a z w a   b a n k u   i   n u m e r   r a c h u n k u   b a n k o w e g o   & & & & & & & & & ......................          6. Miejsce realizacji zadania i cel  likwidacji barier architektonicznych................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................7. Przewidywany koszt realizacji zadania.Cyframi: .....................................................................                                                                                                                  S Bo w n i e :   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    8 .   T e r m i n   r o z p o c z c i a   i   p r z e w i d y w a n y   c z a s   r e a l i z a c j i   z a d a n i a   & & & & & & & & & & & & & & & . . . .   & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &   9 .   O g  l n a   w a r t o [  n a k Ba d  w   d o t y c h c z a s   p o n i e s i o n y c h   p r z e z   W n i o s k o d a w c   n a   r e a l i z a c j   z a d a n i a   d o  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