ࡱ> AC@M &bjbj==.>WWl LW2 2 2 2 2    $  ->]    !2 2 !!! "2 2 ! !!2 & @E  3 ~'0W,kpk!8213/C/.../........./200... data wpBywu............................... WNIOSEK o dofinansowanie ze [rodkw PaDstwowego Funduszu Rehabilitacji Osb NiepeBnosprawnych do kosztw nabycia sprztu rehabilitacyjnego osobie niepeBnosprawnej I. Dane osoby niepeBnosprawnej ubiegajcej si o dofinansowanie lub niepeBnosprawnego dziecka, w ktrego imieniu wystpuje rodzic lub opiekun prawny. Imi i nazwisko .......................................................................NIP................................. Adres zamieszkania ................................................................PESEL........................... .................................................................................................telefon............................ (kod pocztowy, miejscowo[, ulica, nr domu, nr mieszkania) Dane przedstawiciela ustawowego (dla maBoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub peBnomocnika Imi i nazwisko............................................................................NIP................................. Adres zamieszkania ...................................................................................PESEL................................... .....................................................................................................................telefon................................... (kod pocztowy, miejscowo[, ulica, nr domu, nr mieszkania) Orzeczenie o stopniu niepeBnosprawno[ci .................................................................... (stopieD lub grupa) Rodzaj niepeBnosprawno[ci & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Orzeczenie o niepeBnosprawno[ci przed ukoDczeniem 16 roku |ycia........................... II. O[wiadczenie Niniejszym o[wiadczam, |e przecitny miesiczny dochd rodziny, w rozumieniu przepisw o zasiBkach rodzinnych, pielgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obci|enie podatkiem dochodowym od osb fizycznych, skBadk z tytuBu ubezpieczeD emerytalnego, rentowego i chorobowego, okre[lonych w przepisach o systemie ubezpieczeD spoBecznych, oraz kwot alimentw [wiadczonych przez osoby pozostajce we wsplnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osb, podzielony przez liczb osb we wsplnym gospodarstwie domowym , obliczony za rok podatkowy poprzedzajcy rok, w ktrym skBadany jest wniosek, wynosiB..................................................................zB L.p.Imi i nazwiskoStopieD pokrewieDstwayrdBo dochoduZredni dochd 1wnioskodawca234567OgBem III. Cel dofinansowania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . IV. Przewidywany koszt realizacji zadania CaBkowity koszt (w zB) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & w tym : Wnioskowana wielko[ dofinansowania & & & & & & & & & & & & & & .........& .zB Wielko[ [rodkw wBasnych & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .zB Inne zrdBa finansowania (je[li wystpuj, poda jakie i udokumentowa)& & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & zB V. Nazwa banku i numer rachunku bankowego na ktry ma zosta przekazane dofinansowanie.............................................................................................................. Zwiadomy odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie nieprawdziwych danych (art. 233 KK) o[wiadczam, |e dane zawarte w niniejszym wniosku s zgodne z prawd. O zmianach zaistniaBych po zBo|eniu wniosku zobowizuj si informowa w cigu 14 dni. WaBbrzych dnia & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & Podpis osoby niepeBnosprawnej lub imi i nazwisko rodzica/opiekuna dziecka niepeBnosprawnego lub imi i nazwisko prawnego opiekuna osoby niepeBnosprawnej ZaBczniki do wniosku: Kopia orzeczenia, o ktrym mowa w art. 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i spoBecznej oraz zatrudnianiu osb niepeBnosprawnych (Dz.U. nr 123. poz. 776 z pzniejszymi zmianami). Aktualne za[wiadczenie lekarskie, zawierajce informacj o rodzaju niepeBnosprawno[ci, (je|eli rodzaj niepeBnosprawno[ci nie jest okre[lony w orzeczeniu) i o konieczno[ci u|ywania danego sprztu rehabilitacyjnego w procesie rehabilitacji. Za[wiadczenia o dochodach Wnioskodawcy i osb wsplnie zamieszkaBych z Wnioskodawc. Za[wiadczenie Kierownika Urzdu Pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukujcego pracy. Kopia decyzji o przyznaniu [wiadczeD z pomocy spoBecznej, je|eli takie wystpuj. Faktura PRO FORMA lub oferta cenowa na sprzt rehabilitacyjny. ( F  x`& #<$&CJOJQJ^JaJ5OJQJ^J>*OJQJ^JCJOJQJ^JCJOJQJ^J5\ OJQJ^J8r^ ` (  C xRd$a$$dha$dh$^a$&$Dp $$Ifa$ $$Ifa$$a$[LRRRRR[RR $$Ifa$$$IfFrN#&> 233064 Fa R$$IfFrN#&> 233064 Fa $$Ifa$ [RRRRR[RR $$Ifa$$$IfFrN#&> 233064 Fa   R$$IfFrN#&> 233064 Fa $$Ifa$  "$&(6[RRRRR[$I $$Ifa$ $$Ifa$$$IfFrN#&> 233064 Fa68:<>@B0&0$a$l$$IfF40#3064 Fa $$Ifa$0 @BR Z"<$$%l&&$ & Fa$$^a$$a$,&P 1h. A!"#n$n% iB@B StandardowyCJ_HaJmHsHtHF@F NagBwek 1$$@&a$5OJQJ\^JBA@B Domy[lna czcionka akapituFB@F Tekst podstawowy$a$ OJQJ^JPP@P Tekst podstawowy 2$dha$ OJQJ^JPQ`P Tekst podstawowy 3$a$5OJQJ\^J>GHPr23F ?P Q R S X h ~    Y   f g Nsd)|00000H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H0H 0H 0H 0H 0H 0H 0H&60&&8@0(  B S  ?BF PQ$="FM O U V    Y  ! NQHJ{E ?S X   Magdalena C:\WINDOWS\Dane aplikacji\Microsoft\Word\Zapisywanie informacji potrzebnych do odtworzenia Wniosek do sprztu rehabilitacyjnego.asd C:\WINDOWS\Dane aplikacji\Microsoft\Word\Zapisywanie informacji potrzebnych do odtworzenia Wniosek do sprztu rehabilitacyjnego.asd :C:\Moje dokumenty\Wniosek do sprztu rehabilitacyjnego.doc :C:\Moje dokumenty\Wniosek do sprztu rehabilitacyjnego.doc C:\WINDOWS\Dane aplikacji\Microsoft\Word\Zapisywanie informacji potrzebnych do odtworzenia Wniosek do sprztu rehabilitacyjnego.asd C:\WINDOWS\Dane aplikacji\Microsoft\Word\Zapisywanie informacji potrzebnych do odtworzenia Wniosek do sprztu rehabilitacyjnego.asd C:\WINDOWS\Dane aplikacji\Microsoft\Word\Zapisywanie informacji potrzebnych do odtworzenia Wniosek do sprztu rehabilitacyjnego.asd XC:\Moje dokumenty\Sprzt ortopedyczny 2002,2003\Wniosek do sprztu rehabilitacyjnego.docK041vC:\Documents and Settings\User\Moje dokumenty\Sprzt ortopedyczny 2002,2003\Wniosek do sprztu rehabilitacyjnego 2.docmM#Zh^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.mM#S X h ~ @(GXFF F ``@` `@```UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial"q2f2f z!nx0g3QH8217/ K041Oh+'0x   ( 4 @ LX`hp8217/f217 171717NormalK041l241Microsoft Word 9.0@V@?BRoot Entry F_D1Table kWordDocument.>SummaryInformation(0DocumentSummaryInformation88CompObjjObjectPool__  FDokument Microsoft Word MSWordDocWord.Document.89q