ࡱ> 9 Ȇbjbj&$NUl BBBV8,,X,V0.......$2 5.Bb@". 0 8 8..@ R$ *& {L V %&D000h&55&VV  .................................... / ........................ / .................................. numer kolejny wniosku powiat rok zBo|enia wniosku  ...................................................................................................... data wpBywu kompletnego wniosku (dzieD, miesic, rok) W n i o s e k o dofinansowanie ze [rodkw PaDstwowego Funduszu Rehabilitacji Osb NiepeBnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepeBnosprawnej A. Dane dotyczce Wnioskodawcy (prosz wypeBni drukowanymi literami) ................................................................................................... syn/crka ...................................................................... imi (imiona) i nazwisko imi ojca seria .......... nr ............................. wydany w dniu .................................. przez ........................................................... dowd osobisty nr PESEL .............................................................................. nr NIP ................................................................................. miejscowo[ ................................................. ul. .............................................. nr domu ........... nr lokalu ................ dokBadny adres nr kodu ............................ poczta .......................................................... powiat ............................................................ wojewdztwo ............................................................ nr tel/faxu (z nr kier.) .................................................................. I.A. StopieD niepeBnosprawno[ci(1) znaczny:inwalidzi I grupy, osoby caBkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji,osoby stale albo dBugotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, ktrym przysBuguje zasiBek pielgnacyjny,osoby w wieku do lat 16 zaliczone do osb niepeBnosprawnych2. umiarkowany:inwalidzi II grupy,osoby caBkowicie niezdolne do pracy,inwalidzi III grupy ze wzgldu na gBuchot lub gBuchoniemot,lekki: pozostali inwalidzi III grupy, osoby cz[ciowo niezdolne do pracy, osoby stale albo dBugotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, I.B. Rodzaj niepeBnosprawno[ci (1) dysfunkcja narzdu ruchu z konieczno[ci poruszania si na wzku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dBoni lub rk, inna dysfunkcja narzdu ruchu,dysfunkcja narzdu wzroku,dysfunkcja narzdu sBuchu i mowy,deficyt rozwojowy (upo[ledzenie umysBowe),niepeBnosprawno[ z oglnego stanu zdrowia, (1)wstawi x we wBa[ciwej rubryce * niepotrzebne skre[li II. Sytuacja zawodowa(1) 1. zatrudniony*/ prowadzcy dziaBalno[ gospodarcz* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, uczca si w systemie szkolnym lub studiujca*  3. bezrobotny poszukujcy pracy*/ rencista poszukujcy pracy* 4. rencista*/emeryt* nie zainteresowany podjciem pracy 5. dzieci i mBodzie| do lat 18 III. A. Sytuacja mieszkaniowa  warunki mieszkaniowe (wypeBnia pracownik Centrum)(1) zBeprzecitnedobrebardzo dobre III. B. Sytuacja mieszkaniowa  opis budynku i mieszkania dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spBdzielczy*, inne* ................................................................................................................................. budynek parterowy*, pitrowy*, mieszkanie na ....................... (prosz poda kondygnacj) przybli|ony wiek budynku lub rok budowy .................................. opis mieszkania: pokoje ........... (poda liczb), z kuchni*, bez kuchni*, z Bazienk*, bez Bazienki*, z wc*, bez wc*, Bazienka jest wyposa|ona w: wann*, brodzik*, kabin prysznicow*, umywalk*, w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepBej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prd*, gaz*, inne informacje o warunkach mieszkaniowych ........................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. III. C. Sytuacja mieszkaniowa  zamieszkuje(1) 1. samotnie2. rodzin 3. z osobami nie spokrewnionymi III. D. Osoby pozostajce we wsplnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawc (w tym osoby niepeBnosprawne) Imi i nazwisko  pokrewieDstwo NiepeBnosprawno[dochd miesiczny netto [zB] stopieD(2)rodzaj(3)1.2.3.4.5.6.7.8.(1) prosz wstawi x we wBa[ciwej rubryce (2) prosz wstawi wBa[ciwe oznaczenia cyfrowe z tablicy I.A. (3) prosz wstawi wBa[ciwe oznaczenie cyfrowe z tablicy I.B. * niepotrzebne skre[li IV. Zredni dochd miesiczny (netto) na osob w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy(1) poni|ej 100,00 zB101,00  200,00 zB201,00  300,00 zB301,00  400,00 zB401,00  500,00 zB501,00  600,00 zB601,00  700,00 zB701,00  800,00 zBpowy|ej 800,00 zB V. Korzystanie ze [rodkw finansowych PaDstwowego Funduszu Rehabilitacji Osb NiepeBnosprawnych  (1) (2)1. na likwidacj barier urbanistycznych i architektonicznych a) nie korzystaBem b) korzystaBem (w tym ze [rodkw przyznanych przez WOZiRON)2. korzystaBem na inne cele ustawowe i rozliczyBem si3. korzystaBem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczania4. korzystaBem i nie rozliczyBem si VI. Deklarowany udziaB wBasny wnioskodawcy i/lub sponsora 1. deklarowany przez Wnioskodawc % pokrycia kosztw realizacji zadania  ponad obowizkowe 20% %2. deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztw realizacji zadania %  VII. Dane informacyjne o Wnioskodawcy(1) a) wyksztaBcenieZaznacz wBa[ciweb) rodzaj zrdBa utrzymaniaZaznacz wBa[ciwe1. niepeBne podstawowe1. wynagrodzenie za prac2. podstawowe2. przychody z dziaBalno[ci gospodarczej 3. zawodowe3. renta staBa*/emerytura*4. [rednie oglnoksztaBcce4. renta okresowa5. [rednie zawodowe5. renta szkoleniowa6. policealne6. zasiBek dla bezrobotnych7. wy|sze7. zasiBek socjalny8. wy|sze ze stop. naukowym8. stypendium9. alimenty*/inne* VIII. Cel likwidacji barier architektonicznych ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... IX. Wykaz planowanych przedsiwzi (inwestycji, zakupw) w celu likwidacji barier i orientacyjny koszt (w kolejno[ci od najni|szego dla Wnioskodawcy) ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (1)prosz wstawi x we wBa[ciwej rubryce (2)prosz poda wysoko[ przyznanego dofinansowania [w zB] oraz rok przyznania dofinansowania *niepotrzebne skre[li Aczna kwota wnioskowanego dofinansowania zB: cyframi: ............................................................................... (sBownie: .......................................................................................................................................................... zB) X. Inwestor zastpczy (inspektor nadzoru) wybrany przez Wnioskodawc: .................................................................................................................................................................... (nazwa i dokBadny adres z numerem kodu) ........................................................................................................... nr tel. .............................................. XI. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych zrdeB, przeznaczonych na ten sam cel ............... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... XII. Oglna warto[ nakBadw dotychczas poniesionych przez Wnioskodawc na realizacj zadania do koDca miesica poprzedzajcego miesic, w ktrym skBadany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych zrdeB dofinansowania ............................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Nazwa banku i numer rachunku bankowego Wnioskodawcy ............................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Uprzedzona/y o odpowiedzialno[ci wynikajcej z art. 297 1,2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.  Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553) o[wiadczam, |e dane zawarte we wniosku oraz w zaBcznikach s zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniaBych po zBo|eniu wniosku zobowizuj si poinformowa w cigu 14 dni. ......................................................................... (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, peBnomocnika*) Przedstawiciel ustawowy (dla maBoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub peBnomocnik ......................................................................................................... syn/crka ....................................................... imi (imiona) i nazwisko imi ojca seria .......... nr ......................... wydany w dniu ............................ przez ............................................................. dowd osobisty nr PESEL .................................................................... nr NIP .............................................................................. miejscowo[ ............................................... ul. .......................................... nr domu ............. nr lokalu ............. dokBadny adres nr kodu ................................ poczta ..................................................... powiat .................................................... wojewdztwo ...................................................... nr tel/faxu (z nr kier.) ............................................................. ustanowiony opiekunem*/peBnomocnikiem* ...................................................................................................... (postanowieniem Sdu Rejonowego z dn. ................................................ sygn. akt*/ na mocy peBnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza .......................................... z dn. .......................repet. Nr ................................) *niepotrzebne skre[li ZaBczniki do wniosku: Do I etapu: Kopia orzeczenia lekarskiego , o ktrym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i spoBecznej oraz zatrudnianiu osb niepeBnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776 z pzniejszymi zmianami). Kopia orzeczeD o niepeBnosprawno[ci osb mieszkajcych wsplnie z Wnioskodawc, w przypadku takich osb. Aktualne za[wiadczenie lekarskie, zawierajce informacj o rodzaju niepeBnosprawno[ci, je|eli rodzaj niepeBnosprawno[ci nie jest okre[lony w orzeczeniu. Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w ktrym ma nastpi likwidacja barier architektonicznych (wBasno[, umowa najmu). Za[wiadczenie*/o[wiadczenie* o dochodach Wnioskodawcy i osb zamieszkaBych wsplnie z Wnioskodawc. Za[wiadczenie kierownika powiatowego urzdu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukujcego pracy. Kopia decyzji o przyznaniu zasiBku pielgnacyjnego, w przypadku jego pobierania. 8. Kopia decyzji o przyznaniu [wiadczeD pomocy spoBecznej, je[li takie wystpuj. 9. Zgoda wBa[ciciela budynku (w koniecznych przypadkach). *niepotrzebne skre[li Do II etapu Szkic mieszkania. Projekt i kosztorys, pozwolenie na budow (w koniecznych przypadkach). Przyjte peBnomocnictwo inwestora zastpczego. .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... B. Adnotacje przyjmujcego wniosek I. Suma uzyskanych punktw  II. Opinia merytoryczna dotyczca poprawno[ci rozwizaD technicznych i kosztw likwidacji barier Etap I ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................ (data i podpis) Etap II ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................... (data i podpis) III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................... (data i podpis)  piecz jednostki rozpatrujcej wniosek piecz jednostki rozpatrujcej wniosek  PAGE \*Arabic 1 bdff " \  " < [ ` a j N34>FX4>DFʸڡڡ 5CJ H*\CJ aJ 5CJ\ 5CJH*\5CJ \aJ 5CJ\aJ5CJ\mHsH56H*\] 6H*]H* 6CJ]CJ 5CJ\CJCJmHnHsH jUCJ 5CJ\ 6CJ]6bfzf  (" " < j  N34$dha$$da$4$a$4$dha$4$a$$a$*$a$Ɔ45FXZ\Xt$ & F $G$If^`a$F$$If40^N #r44 Fa $$G$Ifa$$ & F $G$If^`a$$a$"$& < $$G$Ifa$$ & F $G$If^`a$F$$If40^N #r44 Fa TX$ & F $G$If^`a$ $$G$Ifa$$h$G$If^ha$F$$If40^N #r44 Fa,.0L$F$$If40^N #r44 Fa $$G$Ifa$$ & F $G$If^`a$F$$If40^N #r44 Fay$ & F $G$If^`a$F$$If40^N #r44 Fa $$G$Ifa$$ & F $G$If^`a$ XZ\>D4tg $;$If^;a$$ & F $G$If^`a$$a$ $$G$Ifa$$ & F $G$If^`a$F$$If40^N #r44 Fa DFHJCtF$$If40b #J^44 Fa^$ & F $G$If^`a$F$$If40b #J^44 Fa^ $$Ifa$ $$G$Ifa$ fhj$a$$dha$$ & F $G$If^`a$F$$If40b #J^44 Fa^ $$G$Ifa$z|$*.~8*:***$+*+$,,,,- ------------N.X.^.`.....////&1(1*1跮訟訟躕 5CJ\5\56CJ\] 6CJ] 5H*\CJH*CJCJCJ 5CJH*\5CJ \aJ 5CJ\ 5CJH*\ 5CJ\ 5CJ\CJ 5CJ \ 6CJ]56CJ\]:prt,.0xXF$$If40^b #^44 FaF$$If40^b #^44 Fa $$G$Ifa$$a$$h^ha$ 0024z|~.68$ & F $G$If^`a$$a$F$$If40^b #^44 Fa $$G$Ifa$$;$G$If^;a$8:PRT`bd~4L L<F$$If40^] #c44 Fa $$G$Ifa$$ & F $G$If^`a$F$$If40^] #c44 Fa~ !("~ggg$ & F dh^`a$5$ & F dh^`a$ $ ^a$$h^ha$F$$If40^] #c44 Fa $$G$Ifa$ ("##$%8*:*****b4F$$If402#44 Fa$$G$If`a$ $$G$Ifa$$a$ $dh^a$$ & F dh^`a$$ & F ^`a$ ****"+$+&+(+*++$,d,toobbt 6$^`a$$a$ $$G$Ifa$$$G$If]^a$F$$If402#44 Fa$R$G$If^R`a$$>h$G$If]>^ha$ d,,,,,---`$If[$$If4Fb#`  `^    44 Fa $$G$Ifa$--- -"-$- $$G$Ifa$n$$If4\vb#  44 Fa$-&-,-.-0-2-4-:-<->-@-B-H-J-L-N- $$G$Ifa$l$$If4\vb# ^44 FaN-P-V-X-Z-\-^-d-f-h-j-l-r-t-v-x- $$G$Ifa$l$$If4\vb# ^44 Fax-z----- $$G$Ifa$n$$If4\vb# ^44 Fa---X..//////qf $$G$Ifa$$ & F $G$If^`a$$a$n$$If4\vb# ^44 Fa //000,0.000V0TLTLTF$$If40<#=44 FaF $$G$Ifa$$ & F $G$If^`a$F$$If40<#=44 FaFV0X0Z0000000000011&1(1*1TTTTP$ & F $G$If^`a$F$$If40<#=44 FaF $$G$Ifa$*1,1.1112 2"2222Y$$If4F#8    44 FaF $$G$Ifa$ 7$^`a$ *1,1.114444$55666 777788:8<8>8t8v8888888"9$9H9J9t9v9999999::<:>:x:z::::::*;f?2AGGGHH2H6H8HHXIZIIIƵCJ6]H*56CJ\] 6CJ] 5H*\5CJH*\aJCJ 5CJ\ 5CJH*\ 5CJ\CJCJaJCJCJ5CJ\aJD222222T3V3X3Z33333V4X4Z4\4d $$G$Ifa$Y$$If4F#8    44 FaF\4444444$55 6rgg 8$$G$Ifa$ $ ^a$ $ hh^ha$ $h^h`a$Y$$If4F#8    44 FaF $$G$Ifa$ 6 666666787Z77df]]X$a$$h^ha$F$$If40#44 FaF $$G$Ifa$F$$If40#44 FaF 7777788l$$If4\ h<#  44 FaF $$G$Ifa$88:8<888888888"9$9H9J9 $$G$Ifa$l$$If4\ h<#  44 FaFJ9L9t9v999999999::<:>: $$G$Ifa$l$$If4\ h<#  44 FaF>:@:x:z::::::::::*;f?\}8$a$$a$ $$G$Ifa$l$$If4\ h<#  44 FaFf?g?2AGG2HXIIIJKKtLMvNOOP^S`SU`WaWWYY[b\8$dha$8$a$7$a$IKtLMvNOOtP`SU`WaWWYY*YZZZr[t[[[b\d\f\h\]___a8ahaaaybbbbd2eReteeijj8kkjkkkkJlRllm0n2nno&q*q>q@qҵCJ56CJ\] 5CJ\ 6CJ]5CJ\mHsH 5CJH*\ 5CJ\H*CJCJ aJ CJ 5CJH*\5\ 6CJ H*] 5CJ\CJBb\d\f\h\]]_____aaybbHc2eekfgi8k:kx@xBxDxFxHxJxLxNxPxRxTxVxXxZx\x^x`xbx8$h^ha$8$ & F ^`a$bxdxfxhxjxlxxxxxxxxyyy{7}8}q}}}\Oف 8$\^\`a$ 8$h^h`a$8$a$8$h^ha$ف IޅF†ĆƆȆ$a$2$a$8$dha$8$a$$1h. A!"#R$m%R? if@f Standardowy$a$1$*$A$+B*OJQJCJmHsHPJ^JaJ_HtHdd NagBwek 14@& & F & F$a$^]`$ CJ5\^@^ NagBwek 2.@& & F & Fh^h]`$ CJ5\^@^ NagBwek 3.@& & F & F^]`$ CJ5\dd NagBwek 44@& & F & F$a$^]`$ CJ5\BA@B Domy[lna czcionka akapitu*O* WW8Num6z0OJQJ*O* WW8Num9z0OJQJ,O, WW8Num11z0OJQJBO!B Absatz-StandardschriftartHO1H WW-Absatz-StandardschriftartJOAJ WW-Absatz-Standardschriftart1*OQ* WW8Num5z0OJQJ&Oa& WW8Num8z05,Oq, WW8Num10z0OJQJLOL WW-Absatz-Standardschriftart11NON WW-Absatz-Standardschriftart111.O. WW-WW8Num11z05,O, WW8Num12z0OJQJ,O, WW8Num12z1OJQJ,O, WW8Num12z2OJQJ,O, WW8Num15z0OJQJ,O, WW8Num15z1OJQJ,O, WW8Num15z2OJQJ,O, WW8Num18z0OJQJ,O!, WW8Num18z1OJQJ,O1, WW8Num18z2OJQJ,OA, WW8Num20z1OJQJ,OQ, WW8Num20z2CJ5HOaH WW-Domy[lna czcionka akapitu()@bq( Numer stronyROR Symbole wypunktowaniaOJQJCJPJ^JaJHH NagBwek )x$OJQJCJPJ^JaJ>B@> Tekst podstawowy*$a$CJ"/" Lista+^J>@> Podpis ,xx $CJ6^JaJ](( Indeks- $^JDD WW-Podpis .xx $CJ6^JaJ].. WW-Indeks/ $^JNN WW-NagBwek 0x$OJQJCJPJ^JaJ>> NagBwek strony 1 p#, @", Stopka 2 p#88 WW-Legenda3$a$ CJ 5\HOBH WW-Tekst podstawowy 24$a$CJ^C@R^ Tekst podstawowy wcity5h^h]`CJhObh WW-Tekst podstawowy wcity 26^]`CJnOrn WW-Tekst podstawowy wcity 37h^h]` CJ5\BOB WW-Tekst podstawowy 38CJ22 Zawarto[ ramki988 WW-Zawarto[ ramki:88 Zawarto[ tabeli; $>> WW-Zawarto[ tabeli< $HH NagBwek tabeli =$a$ $ 65]\NN WW-NagBwek tabeli >$a$ $ 65]\TNTUNNg3JKI<jOPQt}~WXY' ( ) 0 1 2 T U V } ~  ? s t u v    2 3 4 5 g h i      h l m n y z { 2e..N*0000000000404040404000000000000 000 000 000 000 000000 000 000 000 000 000 000 00000 00000 000 000 000 000 000000000000000000000000000 000 000 000 0000 00  50  0  0  0  0  0  0  0 *1I@qȆQ\lux4D08~("*d,-$-N-x--/V0*12\4 678J9>:f?b\kwbxفȆRTUVWXYZ[]^_`abcdefghijkmnopqrstvwyz{ƆS!@  @ (    B #"  (  ~  BRR{ Z  s *$?H c $BNSyth tM;8t@#N}NNNStpieDC:\Documents and Settings\Piotrek\Moje dokumenty\Moja praca\budowy 2008\wnioskidruki 2008\wniosek Kamienna Gora- bariery architektoniczne 2008r..doc     ....OJQJ..8OJQJ.OJQJ.  OutlineWW8Num2WW8Num3WW8Num4WW8Num5WW8Num6WW8Num7WW8Num8WW8Num9WW8Num10WW8Num11WW8Num12 t}~WXY' ( ) 0 1 2 T U V } ~  s u v    2 3 4 g h i    h l m n y z { c    +=>?RSTghi|}~JKUab5678|}~CVW+,CD^_`no  !"#12NOPZ[opqN@GQQ QQQQQQQ!"&(*,.1345+7+8090;0>0@0B0C0MN``` `@`` @``` `L@`*`,`2`6`x@`@`@`F`J`N`R`@`Z`^```@`d`@`h`l`r`@`x`@`UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial?5 z Courier New;Wingdings_ StarSymbolArial Unicode MSO& k9?Lucida Sans Unicode5& zaTahomaBh & &fM n@ Vi!0Oi.2?do Zasad udzielania dofinansowania osobie fizycznej na likwidacSTAROSTWO POWIATOWEStpieDOh+'0(8 HT p |  @do Zasad udzielania dofinansowania osobie fizycznej na likwidaco ZSTAROSTWO POWIATOWETARTARNormalWStpie2pMicrosoft Word 9.0@@Ϝ/E@pL @pL M n@՜.+,00 hp   Synergisu O @do Zasad udzielania dofinansowania osobie fizycznej na likwidac Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|~Root Entry FL 1Table}5WordDocument&SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjjObjectPoolL L   FDokument Microsoft Word MSWordDocWord.Document.89q